Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird im SGB XI – Sozialgesetzbuch für die soziale Pflegeversicherung geregelt. Nach §14 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, „die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.“

Zu den in § 14 SGB XI erwähnten Krankheiten oder Behinderungen zählen:

- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
- Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen     sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Das Sozialgesetzbuch der Pflegeversicherung (SGB XI) hält im §18 fest, dass der Medizinische Dienst (MD), welcher von den Pflegekassen beauftragt wird, die Prüfung sowie die Erteilung der Pflegebedürftigkeit übernimmt.

Nachdem der Antrag auf Feststellung einer Pflegebedürftigkeit bei den Pflegekassen eingegangen ist, wird der MD beauftragt, den wohlmöglichen Pflegebedürftigen zu Hause zu besuchen (Terminvereinbarung Vorab!), um Art und Umfang der benötigten Hilfe sowie die voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit zu prüfen. Auf Grundlage der Begutachtungsergebnisse bestimmt die Pflegekasse dann die Höhe des Pflegegrads.

Durch Einwilligung des Versicherten kann der MD behandelnde Ärzte, Angehörige oder sonstige Personen/Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, in die Begutachtung mit einbeziehen. Das Pflegegutachten (inklusive Pflegeplan) des MD´s wird unmittelbar an die Pflegekasse weitergeleitet. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. (§18, Abs.3, S.3 SGB XI)

Grundsätzlich trägt die Pflegeversicherung die Kosten für die erforderliche Pflege. Wird also der Pflegegrad I, II, III, IV oder V anerkannt, so zahlt die Pflegekasse im Rahmen der gesetzlich festgelegten Leistungen.

Bei Zusatzleistungen, bei Nicht-Anerkennung eines Pflegegrades oder bei Überschreitung der Kosten über die festgesetzten Höchstgrenzen, kommt der Pflegebedürftige selbst für die verursachten Kosten auf.

Wenn das Einkommen/Vermögen des Pflegebedürftigen nicht ausreicht übernimmt der Sozialhilfeträger die Kosten.

Werden Leistungen durch den Arzt verordnet (medizinische Behandlungspflege), wie z. B. Medikamentenvergabe, Verbandswechsel, Stomaversorgung, Injektionen, Dekubitus-Versorgung , welche von einem ambulanten Pflegedienst ausgeführt werden, dann übernimmt in diesem Fall nicht die Pflegekasse, sondern die Krankenkasse die Kosten.

Egal ob gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder private Krankenversicherung (PKV):
Jede Krankenkasse ist genauso wie die Pflegekasse gesetzlich dazu verpflichtet, die für Ihr Leistungsangebot anfallenden Kosten zu übernehmen (Voraussetzung: Sie sind versichert!).

Der deutsche Gesetzgeber hat die dazugehörigen Rahmenbedingungen und Vertragsbeziehungen zwischen Versicherten, Krankenkassen & Pflegekassen und Leistungsanbietern im Sozialgesetzbuch V & XI geregelt und verankert.

Nehmen Sie Leistungen der Pflegekassen in Anspruch (gemäß SGB XI), benötigen Sie zunächst eine Einordnung in einen Pflegegrad und erhalten dann alle dazugehörigen Leistungen der Grundpflege inklusive der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die dadurch anfallenden Kosten werden mit den Pflegekassen oder ggf. mit den Sozialämtern abgerechnet.
Werden Ihnen zusätzlich vom Arzt Verordnungen in dem Bereich der Behandlungspflege ausgestellt, so werden diese von unserem examinierten Personal durchgeführt und mit den Krankenkassen abgerechnet (gemäß SGB V).
Bei Fragen kontaktieren Sie uns einfach.